Chirurgie de la thyroïde : nodules, bilan et indications

Avec le Dr Joanne Guerlain, chirurgienne à l’Hôpital Privé de Provence.

Les nodules thyroïdiens sont très fréquents et, dans la grande majorité des cas, bénins. Pourtant, leur découverte peut inquiéter : faut-il surveiller ? faire des examens ? opérer ? Le Dr Guerlain fait le point sur le parcours de diagnostic et sur les indications de la chirurgie de la thyroïde, pour informer et rassurer.

Très courants en réalité, les nodules thyroïdiens concernent beaucoup de personnes. « On en retrouve chez 20 à 75 % de la population selon les études et selon la façon dont on les dépiste », explique le Dr Guerlain. « Dans l’immense majorité des cas, environ 95 %, les nodules sont bénins. Le vrai challenge, c’est d’identifier ceux qu’il faut opérer. »

Comment découvre-t-on un nodule ?

« Souvent, c’est découvert par hasard », précise le Dr Guerlain. Soit à la palpation (médecin traitant ou en s’auto-palpant), soit sur un examen d’imagerie réalisé pour une autre raison. Très souvent, on le découvre de façon fortuite.

Le bilan indispensable : TSH, échographie, ponction

Devant un nodule, on réalise un bilan pour savoir s’il faut surveiller ou opérer.
« On fait une prise de sang avec une TSH, marqueur du fonctionnement de la thyroïde sur le plan hormonal. Le plus souvent, elle est normale », indique le Dr Guerlain.

L’étape clé est l’échographie cervicale : « Elle permet de caractériser le nodule et de donner un score échographique, le EUTIRADS ». En fonction de de score, reprenant les caractéristiques du nodules (forme, contours, taille, aspect) et de sa taille, une ponction peut être proposée.

« La cytoponction consiste à faire une piqûre dans le nodule sous contrôle échographique pour récupérer des cellules qui sont analysées au microscope », explique-t-elle.

Résultats : bénin, douteux, cancer ?

La cytoponction classe le nodule en six catégories :
« Catégorie 1 : non contributif, pas assez de cellules, il faut refaire ; catégorie 2 : bénin ; catégorie 6 : cancer. Les catégories 3, 4 et 5 sont intermédiaires : plus on se rapproche de 6, plus le pourcentage de cancer augmente. En catégorie 3, on propose un nouveau contrôle cytologique. À partir de la catégorie 4, il s’agit d’une indication chirurgicale », résume le Dr Guerlain.

Pourquoi opérer un nodule bénin ?

Même avec un résultat rassurant, une chirurgie peut être envisagée selon la gêne occasionnée. « Si les nodules sont très gros et entraînent une gêne cervicale ou une sensation de blocage alimentaire, on peut décider d’opérer », précise le Dr Guerlain, tout en nuançant : « Ce qui est parfois difficile, c’est d’être sûr que les symptômes viennent bien du nodule : il est souvent délicat d’imputer de façon formelle les symptômes aux nodules.».

Quelle chirurgie, et comment ça se passe ?

Deux grands types d’intervention existent :

• retirer un seul côté : « une lobectomie thyroïdienne » ;
• retirer toute la glande : « une thyroïdectomie totale ».

Il s’agit d’une intervention d’environ une heure, avec une cicatrice de 5 centimètres située à la base du cou. Il faut en général compter 24h d’hospitalisation car un drain est utilisé et retiré le lendemain de l’intervention.

Après l’intervention, le traitement dépend de ce qui a été retiré : « Si on enlève toute la thyroïde, il faut prendre un traitement de substitution à vie d’hormones thyroïdiennes. En revanche, si on enlève un seul lobe, la moitié restante suffit le plus souvent à produire les hormones : il n’y a en général pas besoin de traitement. »

Nodule ou cancer : comment faire la différence ?

« On ne le devine pas : c’est le bilan – échographie et ponction – qui oriente le diagnostic vers une chirurgie, et les résultats de la chirurgie permettent la confirmation», conclut le Dr Guerlain. L’objectif est clair : « préserver la thyroïde autant que possible, et identifier les nodules qui nécessitent une prise en charge. Dans la grande majorité des cas, un nodule thyroïdien est bénin : l’enjeu est de faire le bon bilan, au bon moment, pour rassurer … et traiter quand c’est nécessaire. »